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急性阑尾炎APP自助领取彩金38幻灯片

  • 素材大小:1.311 MB
  • 素材授权:免费下载
  • 更新时间:2018-03-02
  • 素材类别:医疗健康APP自助领取彩金38
  • 素材格式:.APP自助领取彩金38
  • 关键提要:急性阑尾炎
  • 素材版本:PowerPoint2003及以上版本(.APP自助领取彩金38)
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急性阑尾炎APP自助领取彩金38幻灯片

APP自助领取彩金38内容

阑  尾  炎appendicitis
目的要求
掌握急性阑尾炎的临床表现、鉴别诊断和治疗原则。
了解特殊阑尾炎的临床特点和处理原则。
概述
最常见的外科急腹症 1886年Ftiz命名 1889年Mc Burney发表论文,提出外科手术治疗的观点,以他的名字命名的切口和压痛点一直沿用至今
解剖与生理
手术中沿结肠带向下追踪可找到阑尾。
大小:5-10×0.5-0.7cm。
体表投影:McBureny点
阑尾位置常见六种:回肠前位、盆位、盲肠后位、盲肠下位、盲肠外位、回肠后位等 (图)。少见的如腹膜后位。
解剖与生理
动脉来自回结肠动脉,终末血管,无交通支。
静脉与动脉伴行,最后汇入门静脉,阑尾炎可引起门静脉炎或肝脓肿。
阑尾神经传入脊髓节段在10、11,故阑尾炎初期表现为上腹或脐周牵涉痛。
阑尾有丰富的淋巴组织,参与免疫功能。
显微外科:利用自体阑尾移植替代某些管道如输尿管、尿道的缺损和狭窄。
急性阑尾炎acute appendicitis
【概述】
急腹症的首位。
青少年多见 。
1886年Fitz首先命名。
1889年McBureny提出外科手术治疗。以他的名字命名的切口和压痛点一直沿用至今。
死亡率已降至0.1%左右。
转移性右下腹痛及右下腹固定压痛为特征。
【病因学】
阑尾管腔阻塞
阑尾管腔细,开口狭小,卷曲成弧形导致管腔易于阻塞。
淋巴小结增生占60%、粪石占35%、异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等少见。
管腔阻塞后,阑尾粘膜分泌粘液积聚,腔内压力上升,血运发生障碍,使阑尾炎症加剧。
细菌入侵
多为G-和厌氧菌。
急性阑尾炎病因病理
细菌感染
阑尾阻塞
【病理类型】
急性单纯性阑尾炎:阑尾轻度肿胀,浆膜充血,附有少量纤维蛋白性渗出。阑尾壁各层均有水肿和中性白细胞浸润,以粘膜和粘膜下层最显著。
急性化脓性(蜂窝织炎性)阑尾炎:病变扩展到肌层和浆膜,阑尾显著肿胀、增粗,浆膜高度充血,表面覆盖有脓性渗出。阑尾腔内积脓,壁内也有小脓肿形成。腹腔内有脓性渗出物,形成局限性腹膜炎。
【病理类型】
急性穿孔性(坏疽性)阑尾炎:阑尾壁的全部或一部分全层坏死,浆膜呈暗红色或黑紫色,局部可能已穿孔。穿孔多在阑尾根部和近端。穿孔后形成弥蔓性腹膜炎或阑尾周围脓肿。阑尾粘膜大部已溃烂,腔内脓液呈血性。
病理转归:炎症消退、炎症局限化、炎症扩散
正常阑尾
急性阑尾炎
【临床表现】
腹痛:
开始于脐周和上腹部,开始痛不严重,位置不固定,呈阵发性,系阑尾管腔阻塞后扩张、收缩引起的内脏神经反射性疼痛。
数小时(6-8h)后,腹痛转移并固定在右下腹部,呈持续性,这是阑尾炎症侵及浆膜,壁层腹膜受到刺激引起的体神经定位疼痛。
【临床表现】
腹痛:
70%~80%转移性,也有一开始就表现右下腹痛。
不同位置、不同病理类型阑尾炎的腹痛也有差异,穿孔性阑尾炎因阑尾管腔压力骤减,腹痛可暂时减轻,但出现腹膜炎后,腹痛又会持续加剧。
胃肠道症状:    全身症状:
恶心、呕吐最常见,早期为反射性,晚期与腹膜炎有关。
便秘或腹泻。
盆腔位阑尾炎时,炎症刺激直肠和膀胱,引起里急后重和尿频。
腹膜炎肠麻痹出现腹胀和停止排气排便、持续性呕吐。
乏力、头痛、发热等全身中毒症状,体温多在37.5-39℃之间。
化脓性、坏疽性阑尾炎或腹膜炎:畏寒、高热,体温可达39℃-40℃以上。
门静脉炎:黄疸。
体征:
强迫体位:弯腰行走,双手按压右下腹部。平卧时,右髋常呈屈曲位。
右下腹压痛:压痛点常在麦氏点,随阑尾位置变异而改变,但始终固定在一个位置。病变早期腹痛尚未转移至右下腹时,压痛已固定于右下腹部。
腹膜刺激征:有腹肌紧张、反跳痛(Blumberg征)和肠鸣音减弱或消失等,是壁层腹膜受刺激的防御反应,提示阑尾已化脓、坏疽或穿孔。但小儿、老人、孕妇、肥胖、虚弱病人或盲肠后位阑尾炎时,腹膜刺激征可不明显。
特殊检查
结肠充气试验(Rovsing试验):用一手压住左下腹降结肠区,另手按压近端结肠,结肠内积气传至盲肠、阑尾,引起右下腹痛为阳性。
腰大肌试验:左侧卧位后将右下肢向后过伸,→右下腹痛→说明阑尾在盲肠后位。
闭孔内肌试验:仰卧位,右髋、右膝屈曲90°,向内旋转→右下腹痛→阑尾靠近闭孔内肌。
直肠指诊:直肠右前方触痛。可触及痛性肿块。
腹部包块:阑尾周围脓肿→边界不清、有触痛。
罗氏征(Rovsing试验)
闭孔内肌试验
【诊断】
转移性右下腹痛:
注意约1/3的病人开始就是右下腹痛,
特别是慢性阑尾炎急性发作时。
右下腹固定压痛和腹膜刺激征:
早期自觉腹痛尚未固定时,右下腹就有压痛存在。
辅助检查:WBC、N↑
青年女性和有停经史的已婚妇女,
应排除宫外孕和卵巢滤泡破裂
【鉴别诊断】与内科急腹症的鉴别
右下肺炎和胸膜炎:可反射性引起右下腹痛。但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽,咳痰及胸痛等呼吸道症状,胸部体征如呼吸音改变及湿罗音等。腹部体征不明显,右下腹压痛不存在。胸部X线确诊。
急性肠系膜淋巴结炎:多见于儿童上感后,临床上可表现为右下腹痛及压痛。但本病伴有高烧,腹痛压痛较为广泛,有时尚可触到肿大的淋巴结。
局限性回肠炎:为非特异性炎症,20-30岁的青年人较多见。急性期时,病变处的肠管充血、水肿并有渗出,刺激右下腹壁层腹膜,出现腹痛及压痛。位置局限于回肠,无转移性腹痛的特点,腹部体征广泛,有时可触到肿大之肠管。病人可伴有腹泻,大便检查成分异常。
与妇产科急腹症的鉴别
右侧输卵管妊娠:右侧宫外孕破裂腹腔内出血刺激右下腹而腹痛。但宫外孕常有停经及早孕史,发病前可有阴道出血。病人继腹痛后有内出血及休克现象。妇科检查可见阴道内有血液,子宫稍大伴触痛,右侧附件肿大和后穹窿穿刺有血等阳性体征。
卵巢囊肿扭转:有盆腔包块史,且发病突然,为阵发性绞痛,可伴轻度休克症状。妇科检查时能触到囊性包块,并有触痛,B超证实有囊性包块。
卵巢滤泡破裂:未婚女青年,月经后两周发病,因腹腔内出血引起右下腹痛。体征轻,腹穿可抽血。
急性附件炎:已婚妇女,有白带过多史,发病多在月经来潮之前。妇科检查可见阴道有脓性分泌物,子宫两侧触痛明显,右侧附件有触痛性肿物。
与外科急腹症的鉴别
溃疡病急性穿孔:穿孔后,胃内容物流注右髂窝,引起右下腹急性腹痛。但多有溃疡病史,多有暴饮暴食的诱因,发病突然且腹痛剧烈。查体腹肌强直如木板,腹膜刺激征以剑突下最明显。X线有游离气体,腹穿可抽出上消化道液体。
急性胆囊炎、胆石症:胆囊炎常有胆绞痛发作史,伴右肩和背部放散痛。检查时可有莫菲氏征阳性,可触到肿大的胆囊,B超显示胆囊肿大和结石声影。
右侧输尿管结石:绞痛沿输尿管向外阴部、大腿内侧放散。右下腹压痛和肌紧张不太明显,腹部平片可发现阳性结石,而尿常规有大量红细胞。
急性美克尔憩室炎:为先天畸形,主要位于回肠的末端。当临床诊断阑尾炎而术中阑尾外观基本正常时,应仔细检查末段回肠至少1米,以免遗漏发炎的憩室。
【治疗】
治疗原则
急性单纯性阑尾炎:
可先行非手术治疗,但病情有发展应及时中转手术。保守治疗后,阑尾腔狭窄,且急性发作的机会大。
化脓性、穿孔性阑尾炎:
原则上立即手术,术后应积极抗感染,预防并发症。
阑尾周围脓肿:先行非手术治疗,3-6个月后如仍有症状者,再考虑切除阑尾。保守期间如脓肿有扩大并可能破溃时,应急诊引流。
【非手术治疗】
适应症:单纯性阑尾炎、阑尾脓肿、妊娠后期阑尾炎及高龄合并主要脏器病变的阑尾炎。
基础治疗:卧床休息、禁食、补液、对症。
抗菌治疗:广谱抗生素(如氨苄)和抗厌氧菌(如灭滴灵)静滴。
中药治疗:可内服、外敷。外敷适用于阑尾周围脓肿。如四黄散(大黄、黄连、黄芩和黄柏)或大蒜+芒硝。
针刺治疗:足三里、阑尾穴,强刺激。
【手术治疗】
适应症:各类急性阑尾炎,慢性阑尾炎,阑尾脓肿保守3个月后仍有症状者及非手术治疗无效者。
术前准备:禁饮食4-6小时,确定手术时间后可给适量的镇痛剂,已化脓和穿孔者应给以广谱抗菌素。有弥蔓性腹膜炎者,需行胃肠减压,静脉输液。
手术方法:单纯性阑尾炎,阑尾切除,切口一期缝合。近年开展了经腹腔镜行阑尾切除。急性化脓性或坏疽性阑尾炎,阑尾切除,清除脓液后切口置乳胶片引流。穿孔性阑尾炎,切除阑尾、清理腹腔后放置引流管。阑尾周围脓肿,无局限趋势,行切开引流。
术后处理:输液、止痛、镇静及抗感染等。引流物要及时拔除,切口按时折线,防治并发症。
阑尾切除图解
逆行切除阑尾
特殊情况下的阑尾切除术
阑尾在腹膜后并粘连固定,不能按常规方法切除,而应打开后腹膜行逆行切除方法,即先在根部切断阑尾,残端包埋后再分段切断阑尾系膜,切除整个阑尾。
盲肠壁炎性水肿严重,用间断浆肌层内翻缝合方法埋入阑尾残端。
阑尾炎性水肿很重,脆弱易于撕碎,根部又无法钳夹结扎时,可用盲肠壁的荷包缝合,将未能结扎的阑尾残端内翻埋入盲肠腔内,外加间断浆肌层内翻缝合。
急性阑尾炎的并发症
腹腔脓肿:阑尾周围脓肿。常见部位有盆腔、膈下和肠间隙。临床表现有麻痹性肠梗阻的腹胀,腹膜刺激征象,压痛性包块和全身感染中毒症状等。B超诊断和定位。应及时手术切开引流。
内、外瘘:阑尾周围脓肿如未及时引流,一部分病例脓肿可向小肠或大肠内穿破,也可向膀胱、阴道或腹壁穿破,形成各种内瘘或外瘘。X线钡餐了解瘘管的走行和范围,选择扩大引流或切除瘘管。
门静脉炎(pylephlebitis):阑尾静脉中的感染性血栓,沿肠系膜上静脉至门静脉,致门静脉炎症。临床有肝肿大和压痛、黄疸、畏寒、高热等。可发展为细菌性肝脓肿。
阑尾切除术的并发症
切口感染:最常见。未穿孔<1%,穿孔达7-9%,穿孔并弥漫性腹膜炎时高达30%。多因手术时污染切口、存留血肿和异物、引流不畅所致。表现为手术后2~3日体温升高,切口局部胀痛或跳痛,局部有红肿、压痛。应拆除缝线,充分引流。
腹膜炎、腹腔脓肿:多由阑尾残端结扎不牢,缝线脱落所致。表现为手术后体温持续升高,腹痛、腹胀,全身中毒症状加剧。
腹腔内出血
粪瘘
阑尾残株炎
粘连性肠梗阻
小儿急性阑尾炎
发展快,病情重。
1岁内婴儿穿孔率高达80% 。
死亡率高达2-3%。
小儿的大网膜发育不健全,局限能力差。
临床不典型:高热、呕吐突出,也有腹泻。
上感、扁桃体炎、急性肠炎可能是诱因。
小儿查体常不合作。体征不明显。
应立即手术切除阑尾。
老年急性阑尾炎
主诉不强烈、体征不典型:腹痛不明显,常无转移特点。已穿孔刺激征也不明显。有时右下腹已出现包块,临床很似回盲部肿瘤。
临床表现轻而病理改变重。
老年人阑尾壁薄,阑尾动脉硬化,穿孔率高。
老年人大网膜已萎缩,穿孔后炎症不易局限。
死亡率较高,随年龄的增大而增高。
高龄不是手术的禁忌症。
但伴心血管疾病、糖尿病,应注意处理。
妊娠期急性阑尾炎
胎儿死亡约20%。妊妇死亡2%。
随子宫增大,阑尾尖端呈反时针方向旋转。压痛点上移。
盆腔器官充血,穿孔的机会多。刺激子宫易流产、早产。
大网膜上移,炎症不易局限而扩散。
腹膜刺激征不明显,容易误诊。
妊娠6月内,急诊切除阑尾。
围手术期用黄体酮、不用腹腔引流、抗生素应用注意对胎儿影响。
临产期并发穿孔、全身感染重可剖宫产切除阑尾。
异位急性阑尾炎
低位(盆腔位):
腹痛部位及压痛均较低,肌紧张较轻。
可出现直肠或膀胱刺激症状。应手术。
高位(肝下位):
先天性肠道旋转下降不全时,盲肠和阑尾可停留于肝下。腹痛、压痛和肌紧张均局限于右上腹,临床上常误为急性胆囊炎。如B超证实胆囊大小正常,轮廓清晰,胆囊腔内无异物回声时,应考虑高位阑尾炎,急诊切除阑尾。
左侧急性阑尾炎:
转移性左下腹痛,压痛和肌紧张也局限于左髓窝。
慢性阑尾炎chronic appendicitis
多由急性演变而来。
多有粪石虫卵、扭曲粘连、淋巴结增生。
阑尾壁纤维化、增厚,管腔狭窄。
急性发作、反复发作史。
常发右下腹痛。右下腹压痛是唯一体征。
钡灌阑尾不显影为特征。
手术是唯一有效的治疗。
病理学慢性阑尾炎和临床慢性阑尾炎并不总是相符。
最后诊断不是病理,而是手术后症状的完全解除。术后仍有症状不能轻易地按术后肠粘连对症治疗。
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